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发表于 2008-9-28 12:47
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索 取 号：HK023010602200804001 内容分类： 本级文件
发布文号： 发文日期：2008-04-25
太湖县新型农村合作医疗实施办法
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第一章总则
第一条 新型农村合作医疗制度（以下简称为“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。根据《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(皖政办［2003］31号)，《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿办法的指导意见》(卫农卫发［2007］253号)等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。
第二条 指导思想。以十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，以提高我县农民健康水平为目标，通过建立以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，增强农民抵御重大疾病风险的能力，缓解农民因病致贫、因病返贫的发生，推进建设小康社会目标的实现。
第三条 主要目标。2008年我县实施新型农村合作医疗制度的目标是：覆盖全县所有乡镇行政村、组，各乡镇农业人口参合率不低于88%。
第四条 实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：
1、农民自愿，以户为单位家庭全员参加的原则；
2、县级统筹原则；
3、以大病住院统筹为主、兼顾慢性病门诊治疗的原则；
4、以收定支、收支平衡、保障适度的原则；
5、建立定期公示制度，实行公平、公正、公开、便民和高效的办事原则。
第五条 县、乡（镇）政府将新农合纳入社会经济发展总体规划，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容。县级财政将新农合配套资金列入年度财政预算。
县发改委、财政、农委、卫生、民政、劳动社会保障、扶贫等部门将新农合工作纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。
第六条 凡在县内与新农合工作有关的单位和个人必须执行本办法。
第二章管理机构与职责
第七条 县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县合管会)由县长任主任，常务副县长、分管县长任副主任，县委办、政府办、宣传部、发改委、农委、财政局、卫生局、民政局、扶贫办、公安局、药监局、广电局、信息社等部门主要负责人和参合农民代表为成员，下设办公室。县合管会负责有关组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作，其主要职责：
1、组织宣传发动,引导农民参加新农合；
2、负责制订实施办法、规划、计划和规章制度；
3、确定农民参合缴费标准，基金支付范围和补偿方法；
4、负责落实配套资金及确保新农合基金运行安全；
5、协调政府有关部门履行各自职责；
6、定期检查、监督基金的筹集、使用和管理情况，保持基金的收支平衡；
7、研究解决新农合运行中的问题，使基金发挥最大效益，公平、公正、公开合理地补偿参合者的医药费用；
8、建立信息网络和统计报告制度，及时收集、整理、汇总、上报新农合信息；
9、进行年度工作考核、总结、表彰先进、惩处违规行为；
10、定期向同级党委、人大、政府、政协和监督委员会汇报工作。
第八条 县新型农村合作医疗监督委员会由县人大常委会常务副主任任主任，县人大联系副主任、县政协联系副主席任副主任，监察、审计、物价等部门负责同志和人大代表、政协委员、参合农民代表为成员，下设办公室。其主要职责：
1、审查新农合基金运行情况；
2、督查和处理新农合工作中的不正之风和违规违纪行为；
3、对新农合工作进行绩效评估。
第九条 县卫生局是新农合行政主管部门，其主要职责：
1、开展基线调查，草拟实施办法；
2、培训管理人员；
3、制定新农合规章制度；
4、检查、督导经办机构执行新农合政策的情况；
5、检查、监督定点医疗机构执行新农合有关规定和医疗服务提供情况，查处违规违纪行为；
6、及时解决新农合运行中出现的问题；
7、收集、汇总、分析新农合信息并及时上报；
8、定期向县合管会汇报新农合运行情况。
第十条 县新型农村合作医疗管理办公室(以下简称县合管办)，其主要职责：
1、执行县合管会的决议、决定，具体负责日常业务管理工作；
2、审定新农合定点医疗机构，并签订服务协议；
3、严格执行基金管理办法和财务核算制度，按照规定筹集、管理和使用新农合基金，做到新农合基金专户储存、专款专用，确保基金安全；
4、审批医疗转诊，审核报销医药费用；
5、监督检查定点医疗机构的服务行为和执行规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑付等，及时纠正违规行为；
6、及时向社会公布新农合基金的收支、使用情况；
7、按规定及时准确填报各种统计报表；
8、调查处理新农合工作中的群众举报、投诉等。
第十一条 乡镇新型农村合作医疗管理委员会由乡镇长任主任，分管领导任副主任，财政、农经、民政、卫生、公安等单位负责同志和参合农民代表为成员。下设办公室，地点设在乡镇人民政府，落实专职工作人员，并将名单按要求报县合管办备案。其主要职责：
1、负责宣传新农合政策，组织发动农民积极参合；
2、在农民自愿的前提下，负责收取农民缴纳的参合资金，乡镇财政所负责具体业务工作，并及时将收缴的资金存入新农合基金收入账户；
3、负责向农民发放《太湖县新型农村合作医疗就诊证》等相关资料；
4、负责参合人员基础资料收集、档案建立、统计报表的编报工作；
5、协助监督定点医疗机构做好医疗服务管理工作；
6、收集反馈农民对实施新农合的意见和建议；
7、指导村级组织做好新农合日常管理工作；
8、负责对本辖区内参合农民补偿情况进行公示，并向各村提供相关信息。
第十二条 村级成立新型农村合作医疗工作小组，组长由村委会主任担任，成员由支委、村委、村民组长和参合农民代表组成。其主要职责：
1、做好新型农村合作医疗宣传工作，引导、动员、组织农民自觉参合；
2、负责筹集本村农民参合资金，协助签订参合协议，并按时如数上缴乡镇合管办；
3、负责收集农民对实施新型农村合作医疗的意见和建议，并向上级相关机构反馈；
4、及时公示本村参合农民享受新农合补偿情况等相关信息；
5、协助县、乡（镇）合管办对相关情况的调查。
第三章参合者的权利和义务
第十三条 本县范围内农业户口的居民均可参合。
第十四条 参合者享有下列权利：
1、自愿参加合作医疗的权利；
2、享受本办法规定范围内的医药费用补偿；
3、对新农合管理有知情、建议和监督等权利；
4、享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。
第十五条 参合者应履行下列义务：
1、按时、足额以户为单位缴纳参合资金；
2、遵守本办法及各项规章制度；
3、服从新农合经办机构的管理；
4、妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊卡》、缴费票据等相关证件和资料，不得转借和涂改。对参合诊疗等相关情况有如实告知的义务。
第四章 基金筹集与管理
第十六条 新农合基金实行个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时鼓励企、事业单位、民间组织和个人捐资，多渠道筹措资金。
农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
第十七条 筹资标准。中央财政每人每年补助20元，省财政15元，县财政5元 ，参合农民每人每年缴纳10元。
第十八条 筹资方式
1、参合农民每人每年10元，以户为单位（户口簿为准）缴纳参合金；
2、乡镇经办机构向参合农户开具由财政部门统一印制的收款凭证。对已参合的农户，在其原有的合作医疗就诊证上标明缴款金额和家庭账户金并加盖乡镇合管办业务章后有效。家庭成员有变动的，在变更栏注明相关信息，并报县合管办核准；对新增的参合农户，由乡镇集中到县合管办办理后生效；对已参合农户若下年度不再参合，由乡镇合管办负责收回《就诊证》并交县合管办注销；
3、乡镇财政所应建立收费票据领取、使用、缴销手续并建立过渡户台账，按规定将参合农民缴纳的合作医疗资金集中缴存县财政专户。乡镇合管办负责分村、组造册，核实后上报参合电子花名册。
第十九条 农民以户为单位参合，一年一筹资，选择性参保无效。原则上每年11月底前缴纳下一年度的参合资金，中途不入也不退，从缴费次年1月1日起至12月31日享受新农合待遇。鼓励为即将分娩或预产期在下一年度的孕产妇提前为未出生的新生儿缴纳参合资金。
第二十条 五保户参合金，由县民政部门统筹解决。
第二十一条 如果参合农民参合间断，再次参合时，需本人提出申请、乡(镇)村审核、县合管办同意，补交间断年度参合金后可继续参合。
第二十二条 新农合基金实行全县统一管理，收支两条线。县财政设立新农合基金专户，管理基金的收入和支出。县合管办在国有商业银行设立支出专户，任何单位和个人不得挤占和挪用新农合基金。各乡镇收缴的参合资金必须按时转存县新农合基金专户。
第二十三条 县财政按计划将基金专户的新农合资金预拔到县合管办新农合支出专用账户。
第二十四条 建立健全新农合基金预决算制度、内部审计制度、医疗机构管理制度、基金超支预警报告制度等。
第五章基金分配和使用
第二十五条 基金分配
1、建立风险基金。根据省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》(财社［2004］1235号)，为提高新农合抗风险能力，平抑风险隐患，确保基金平稳、健康、良性运行，按全县年度筹集基金的10%提取风险金，由省财政厅专用账户管理。风险基金达到规定的规模后不再继续提取。
2、建立大病统筹基金。用于支付参合农民因住院的医药费用补偿，慢性病的门诊药费补偿和住院分娩定额补偿。
3、设立家庭账户。人均5元，由家庭成员共同使用，可用于参合农民所在乡镇内门诊医药费用支出和住院医药费用的自付部分。可以滚存和继承，但不得提取现金或冲抵下年度参合金。不得以代金券形式发放和使用家庭账户资金。
4、年末基金结余超过规定比例，经县新型农村合作医疗管理委员会同意并报省农村合作医疗管理办公室批准，可进行二次补偿。
第二十六条 补偿标准
1、住院医药费用包括符合《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、护理费、检查费等。住院医药费用补偿实行分级分段按比例补偿，起付线以下自付（详见下表）。五保户住院实行零起付，住院补偿比例各费用段相应提高10个百分点。对县外住院的参合患者实行保底补偿，保底补偿不低于总医药费用的20%。同一患者因肿瘤、肾衰竭、肝硬化（失代偿期）第二次住院（含第二次）取消起付线。同一参合者在同一参合年度内住院补偿和慢性病门诊补偿最高限额为3.0万元。
医院类别起付线 分段及补偿比例: 起付线—2000元 2001—5000元 5001—10000元 10000元以上
乡(镇)卫生院101 60% 65%70% 40%
县级医院30150% 55%60%70%
县级以上医院(含县外) 60135%35% 45% 55%
2、慢性病门诊药费（指治疗本慢性病的药品费用）实行限额补偿。本办法所称慢性病是指：(1)高血压Ⅱ期以上；(2)心脏病伴心衰Ⅱ级以上；(3)肝硬化失代偿；(4)饮食控制无效的糖尿病；(5)结核病；(6)各种恶性肿瘤门诊放(化)疗；(7)肾功能衰竭需透析治疗；(8)再生障碍性贫血；(9)伴有功能障碍的系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿致关节畸形、强直性脊柱炎；(10)经专科医院确诊的精神病；(11)甲亢；(12)器官移植术后的抗排异治疗。患有上述慢性病人员经县新农合专家技术指导组评审认定后，列入补偿对象，县合管办发放《慢性病就诊卡》，个人持卡在定点医疗机构就诊发生的门诊药费累计300元以下（含300元）不予补偿，超过的部分按40%予以补偿。分病种每人年累计补偿最高限额为：高血压Ⅱ期以上、结核病、精神病、甲亢600元；心脏病伴心衰Ⅱ级以上、肝硬化失代偿、饮食控制无效的糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿致关节畸形、强直性脊柱炎1000元；各种恶性肿瘤门诊放(化)疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后的抗排异治疗10000元。其中对入项肺结核参合患者凭县疾病预防控制中心出具的诊断证明和相关材料，待疗程全部结束后，获得最高不超过200元补偿金。
3、住院分娩定额补偿。参加合作医疗符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业许可证的医疗机构住院分娩，凭准生证或出生医学证明，可享受定额补偿，非剖宫产(包括自然分娩、钳夹、侧切、胎头吸引等)补助标准为每例150元，剖宫产补助标准为每例450元。
第二十七条下列情况不属于补偿范围：
（一）服务类项目
挂号费、出诊费、院外会诊费、自请特别护理费、特需医疗服务费等，病历工本费、各种账单工本费等。
（二）非疾病治疗类项目
1、各种非功能性整容、矫形手术、美容项目等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫形口吃、斜视、屈光不正、视力矫正、雀斑、粉刺、疣、痤疮、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、鞍鼻等。
2、各种预防、保健性的诊疗项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
（三）医用材料类
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。
（四）治疗项目类
1、前列腺增生微波（射频）治疗、麻醉手术后镇痛新技术（如镇痛泵、止痛床）等诊疗项目。
2、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
3、各种不育不孕症、性功能障碍的诊疗项目。
4、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）医疗服务设施类
1、就（转）诊交通费、急救车费、空调费、取暖费、婴儿保温箱费以及水、电气等费。
2、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。
3、一次性生活物品费用。
4、住院床位费乡镇卫生院每床日高于10元部分，县级及其以上医院每床日高于15元部分，重症监护病床每床日高于60元部分。
（六）其他
1、打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、戒毒、性传播疾病、封建迷信或邪教活动等人为因素等造成的伤害。
2、出国及出境期间所发生的一切医疗费用。
3、未经批准转诊转院在县外诊治的所有费用。
4、因不接受预防接种所致疾病医疗费用。
5、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
6、《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》外药品费用和省物价部门规定不可收费的项目。
第二十八条支付部分费用的检查、诊疗、材料类项目（自付以外部分纳入住院统筹补偿范围）
1、核磁共振成像装置（MRI）、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、彩色B超、直接数字化摄影机摄片（DR）、24小时动态心电图等自付20%。
2、体外震波碎石自付20%。
3、心脏起博器、人工关节、各种支架等材料国产自付50%，进口产品自付80%。
各类型钢板、钛板、髓内钉、颅骨替代品、各类型螺钉、脊柱钉棒系统、人工股骨头、半髋、全髋、人工晶体、疝补片、吻合器、特殊导管等材料国产自付20%，进口产品自付80%。
4、未尽部分参照《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农〔2006〕128号）文件执行。
第六章 补偿报账手续
第二十九条新农合用药补偿范围按照《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。
第三十条住院实行“统筹账户、医院核报、统一结算、便民利民”的原则，各定点医疗机构确定专人办理核算报账业务，逐步实行微机网络化管理。
1、参合农民在本县定点医疗机构发生的住院费用和住院分娩费用采取先行部分预付(指起付线以下部分和按本办法规定不予补偿的部分)，出院时与定点医疗机构直接结算的方式补偿。参合农民办理出院手续时，凭就诊证、身份证或户口簿、出院小结、住院发票、费用清单或专用处方到合作医疗费用结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构当场进行审核并兑现补偿金；
2、定点医疗机构于每月10日前，将上月出院参合对象的报销材料及补偿的电子报表经乡镇合管办审核后报县合管办，县合管办对上报材料进行复核，于次月将复核结果通知定点医疗机构，并拨付补偿金。对不符合新农合政策规定的补偿费用，县合管办不予支付，该费用由定点医疗机构承担；对补偿不足的费用，其差额部分由县合管办直接拨付至乡镇合管办，由乡镇合管办负责兑现给参合对象；
3、按程序转往县外医院住院者申请补偿时须提供以下材料：就诊证、身份证或户口簿、《太湖县新型农村合作医疗转诊转院申报审批表》、住院发票、医药费用清单、出院小结等材料；
4、县外务工参合者，在公立医疗机构住院且符合本办法规定的补偿范围，住院治疗期间应电话告知县合管办或将预交款凭证传真至县合管办备案。出院后1个月之内，凭身份证或户口簿、就诊证、财政部门监制的医疗机构专用收据、费用清单、出院小结等材料办理补偿手续；
5、新农合基金不预付住院患者医药费用；
6、既参加新农合又同时参加了商业保险的住院者，必须提供保险参保单据及住院发票、费用清单、出院小结等资料的复印件，验明和原件一致后，方可予以补偿。
第三十一条慢性病门诊医药费用补偿，仅限于门诊的药品费用，用药必须在基本药品目录范围内。结算办法是：由参合者先行垫付，凭身份证、《慢性病就诊卡》、《就诊证》、专用处方或费用清单、费用发票、病历等材料于每年6月和11月底到县合管办办理补偿手续。
第三十二条家庭账户按属地管理原则使用。由定点医疗机构为参合农民先行垫付结算，使用时必须要求病人或家属在登记表上签字，并在《就诊证》中核销其家庭账户金。
第三十三条乡镇合管办以及定点医疗机构与县合管办之间要定期对账，切实做到票据齐全，手续完备，账账相符、账款相符。
第七章医疗服务和就诊管理
第三十四条患者住院实行定点医疗制度。由县合管办择优确定，实行动态管理。县合管办与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务，以控制费用，提高服务质量。
第三十五条参合农民应遵守新农合各项规章制度。住院持《就诊证》自主选择县内定点医疗机构。任何人不得将本户《新型农村合作医疗就诊证》或本人的《慢性病就诊卡》转借他人使用，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费发票、病历、处方等。
第三十六条定点医疗机构对参合住院者要查验就诊证，核对参合电子花名册、身份证或户口簿，实行首诊负责制。做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费。严格控制自费药品费用比例，县级医疗机构住院病人自费药品平均比例不超过15%，乡镇级医疗机构不超过10%。病人出院时确须带药巩固治疗的，带药剂量不得超过7天，慢性病不得超过15天量。各定点医疗机构要公开收费项目和标准。定点医疗机构对参合患者的详细费用清单或新农合专用处方，应交患者或其亲属签名认可，否则，县合管办有权拒付医药费用。
对慢性病门诊病人的用药，一律使用由县合管办统一监制印发的新农合专用双联处方。
第三十七条实行逐级转诊制度，确须转往县级以上医院诊治者，须经县级定点医疗机构出具转诊申请并报县合管办批准。
危、重症病人可先行转诊，但在7个有效工作日内需补办转诊手续。
第三十八条各定点医疗机构必须建立健全各项规章制度，科学控制医疗费用，努力改善服务态度，提高医疗服务能力，做到小病不出乡镇、大病不出县，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。
第八章监督、评价与指导
第三十九条县、乡（镇）合管会每年召开一次有农民代表参加的新农合工作专题会议，总结分析新农合运行情况。
县、乡（镇）合管办设立举报投诉电话，及时处理有关投诉、举报。
第四十条建立新农合基金定期审计制度，对新农合基金收支与管理情况每年审计一次。县合管办对新农合资金使用情况定期向社会公布。
第四十一条县合管办每年末对新农合运行情况进行综合评价。适时举办新农合培训班，不定期地对乡镇新农合工作进行技术指导。并对定点医疗机构的住院病人用药、治疗情况不定期进行检查，发现问题，根据规定予以处理。
第九章工作经费
第四十二条县、乡（镇）两级财政每年安排必要的工作经费，保证新农合作工作的开展和正常运行。
第十章考核与奖惩
第四十三条县政府将合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，每年对新农合工作成绩突出的单位和个人，予以表彰和奖励。乡镇政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位和村进行年度考核，对成绩突出的，予以通报表彰奖励；对达不到县规定目标的，将给予通报批评。
第四十四条县卫生行政部门会同有关部门对违反本办法及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医务人员滥用职权、循私舞弊、玩忽职守、套取参合基金，视情节轻重给予通报批评或依据有关法律法规给予处罚，造成重大影响和严重后果的从严处理，并追究单位负责人的责任。构成犯罪的，移送司法部门处理。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格，追回合作医疗补偿款，建议有关部门（单位）给予定点医疗机构主要负责人和直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：
1、对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；
2、帮助患者冒名住院或违规挂床住院套取合作医疗资金；
3、给门诊病人造假病历，开住院发票套取合作医疗资金；
4、将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品套取合作医疗资金；
5、提供虚假病历、证明、处方和收据套取合作医疗资金；
6、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征，滥用大型物理设备检查、重复检查的；
7、违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；
8、其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十六条参合人员弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回补偿资金外，同时取消参合资格。
第十一章附则
第四十七条各有关部门根据本办法，制定配套实施细则。
第四十八条本办法由县合管办负责解释。县合管办电话0556-4189155。
第四十九条本办法自2008年1月1日起执行，《太湖县实施新型农村合作医疗暂行办法》（太办发[2006]66号）文件同时废止。 |
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楼主: jancker
狗仔卡
发表于 2008-9-28 12:32
